Comentario Personal: Ortodoncia Clínica Basada en Evidencia Dr. Dan Rinchuse.

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Por  Dr. Pablo C. Ramos S.

La Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas Capitulo Peruano invitó al Dr. Daniel Rinchuse (USA) a desarrollar el tema “Ortodoncia Clínica Basada en Evidencia”.

Daniel Rinchuse, es editor consultor del American Journal Of Orthodontics and Denthofacial Orthopedics y también del Angle Orthodontist. Junto a su hermano Donald y a Peter Miles son autores-editores del libro: Evidence- Based Clinical Orthodontics. Es profesor y Director asociado del Post Grado en Ortodoncia de la Universidad Seton Hill de Pensilvania.

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Su conferencia se basó en compartir las conclusiones que él ha encontrado al realizar una búsqueda bibliográfica de diferentes temas de investigación en el campo de la ortodoncia para asi poder obtener la evidencia.

La evidencia se determina al comparar diferentes estudios e investigaciones publicadas en diferentes revistas científicas de alto prestigio sobre un tema en particular que, al analizarlos,  podrían tener resultados discordantes y por eso es que en estos casos se hace necesario  recurrir a las revisiones sistemáticas y a los meta-análisis.

Las revisiones sistemáticas consisten en obtener una conclusión de un tema escogido no por resultados de una sola investigación,  sino que analizan los resultados de estudios similares según un método previamente establecido, para encontrar una respuesta definitiva a alguna pregunta de interés.

Los meta-analisis son revisiones sistemáticas que obtienen conclusiones pero no solo de  manera cualitativa, sino que utilizando procedimientos estadísticos expresan los resultados en forma cuantitativa.

En estos análisis los sujetos de estudio no son individuos sino los sujetos de estudio son otras investigaciones. Por eso en la pirámide de la investigación científica son considerados los estudios de mayor nivel de evidencia.

A continuación haré una descripción muy breve de las conclusiones de diferentes revisiones sistematicas y meta- analisis que compartió en su conferencia:

Punto 1.- Los bifosfonatos que se indican y medican en pacientes con Osteoporosis tienen la capacidad de inhibir la resorción ósea. Por eso en estos pacientes que están con esa medicación el movimiento en algunos casos podria inhibirse,  pero mayormente hay movimiento dental solo que mucho mas lento. Radiograficamente por eso en estos pacientes se evidencias zonas mas radio opacas a lo normal.

Punto 2.- No existe diferencia significativa en la eficiencia clínica entre los arcos Niti convencionales y los arcos Niti Superelasticos y/o Termoelasticos.

Punto 3.- Los brackets autoligantes no logran expansión alveolar o nueva formación osea alveolar vestibular (se refirió concretamente a Damon)

Punto 4.- El bracket unitario (solo dos aletas, no cuatro) no tiene un apropiado brazo de momento y por ello tiene muy bajo control del tipping (angulación mesiodistal de los dientes).  El torque (inclinación vestibulopalatina de los dientes) si lo expresan bien.

Punto 5.- Las extracciones no aumentan la dimensión de los corredores bucales, por ello no ocasiona ningún perjuicio antiestético.

Punto 6.- La extracción de los cuatro premolares no afecta la estética de la sonrisa.

Punto 7.- Proinclinar los incisivos inferiores mas de 95° con grosor gingival menor de 0.5 mm incrementa la recesión gingival.

Punto 8.- El aumento de la distancia intercanina y el cambio de la forma de los arcos genera problemas periodontales en la tabla ósea vestibular

Punto 9.- Los pacientes Dolicofaciales pueden recibir extracciones y no produce mayores problemas de estabilidad.

Punto 10.- La distalización de molares produce inevitablemente extrusión y por ello tiende a abrirse la mordida. Cada mm de extrusión molar produce aproximadamente 3mm de apertura anterior.

Punto 11.- La estabilidad en los tratamientos de ortodoncia no existe. por eso la contención debe ser usada de por vida.

Punto 12.- Las seis llaves de la oclusión de Andrews, no garantizan la estabilidad del caso. Puedes obtener las seis llaves de Andrews en un tratamiento pero igual tiende a recidivar.

Punto 13.- La influencia de la tercera molar en la recidiva es mínima e insignificante clinicamente.

Punto 14.- Los apiñamientos anteroinferiores que aparecen de manera tardia son comunes en pacientes con tratamiento ortodóncico pero tambien en pacientes que no han recibido tratamiento de ortodoncia.

Punto 15.- No existe diferencia significativa en el éxito de la contención usada por aparatologia removible durante 24 horas al día a la usada solo por 8 horas al dia

Punto 16.- No existe evidencia científica de que exista relación entre maloclusión y disfunción temporomandibular.

Punto 17.- No existe evidencia de que los conceptos de oclusión funcional eviten la aparición de Disfunción Temporomandibular.

Punto 18.- No existe evidencia que exista relación entre un tratamiento de ortodoncia y disfunción temporomandibular.

Estas son solo algunas de las conclusiones que demostró por medio de diferentes articulos publicados. Algunos de estos meta-analisis  y revisiones sistematicas realizados por él y algunos otros realizados por otros investigadores.

Si bien toda esta información esta sustentada por estos análisis, hubo otra serie de afirmaciones no sustentadas, pero que él realizó en su conferencia como inferencias basadas de  los  últimos puntos descritos.  Él por eso asume e indica que:

Inferencia 1.- Como no existe evidencia de que hay relación entre la maloclusion y problemas temporomandibulares, eso le permite a él inferir que no es importante obtener en los pacientes Guia anterior, Guia Canina, Relación Molar Clase I, Relación Canina Clase I.

Inferencia 2.- El paradigma de Angle ya esta desfasado y desactualizado. Es el paradigma del siglo pasado que ya debe ser descartado. El paradigma del siglo XXI es la estetica de los tejidos blandos, no buscar obtener los principios de una oclusión normal.

Inferencia 3.- Como no es necesario obtener los conceptos de una oclusión normal no ve inconveniente en que los casos no terminen con una relación canina Clase I. Pueden quedar en Clase II o en Clase III. No es necesario esforzarse en lograr la intercuspidación, ni en obtener las llaves.

Inferencia 4.- No es necesario obtener las guias canina, ni la desoclusión mutuamente protegida.

Inferencia 5.- Por todo lo descrito en las inferencias anteriores no cree que sea inconveniente realizar extracciones de los caninos permanentes para hacer el tratamiento ortodóncico más fácil y más rápido cuando estos dientes estan ectópicos.

Justifica las extracciones de los caninos permanentes bajo la premisa de que el hacer un tratamiento largo para corregir la malposición de un canino ectópico no nos va a dar mayores ganancias de ingreso económico, que el paciente no nos va a pagar mas porque le salvemos el canino, lo que el paciente quiere es que sus dientes se vean derechos y tener una bonita sonrisa. La prioridad para el paciente es la estética y que sea lo mas rápido posible.

Ante todas estas inferencias que el expositor realiza me veo forzado a hacer algunos contrapuntos para explicar los errores que pienso él comete :

Contrapunto 1.- No se puede indicar un tipo de tratamiento lesivo y riesgoso para el paciente solo porque es mas fácil hacerlo.

Eliminar a los caninos del sistema masticatorio es amputar al paciente de una función que no puede reemplazar ninguna otra pieza dental. Si extraes un primer premolar te queda el segundo para cumplir su función. Puedes extraer en casos atipicos la primera molar y te queda la segunda molar para cumplir su función. Puedes extraer un incisivo inferior, te quedan los otros tres. Pero si extraes los caninos, ¿ quien cumple su función? ¿el premolar puede desgarrar los alimentos?

Asimismo los caninos son piezas pilares para una oclusión funcional. Una oclusión funcional implica que el ejercicio masticatorio se pueda realizar sin que ninguno de los componentes del sistema estomatognático se dañe y se mantengan estables a largo plazo. Los caninos por ser los dientes uniradiculares con mayor superficie radicular tienen los sensores nerviosos que permiten la protección en movimientos laterales de los dientes posteriores  que les son sumamente nocivos a nivel periodontal, oclusal y articular.

Cuando falta la guía anterior, la guia canina y los dientes posteriores contactan en movimientos horizontales, se produce un inmediato aumento de la actividad electromiográfica con fuerza de cierre intensa. En estas circunstancias se produce una carga excesiva de dientes y ATM completamente nocivas. Asimismo los dientes posteriores no estan preparados para recibir fuerzas horizontales por su longitud corta radicular que produce un efecto de palanca.

Los problemas de Disfunción Temporomandibular (DTM) se suelen presentar tiempo después de que se ha alterado el equilibrio de una oclusión normal, a veces al año, a veces a los dos  años,  a veces a los 5 años y hasta mas.

Hay veces en las que no ocurre nada, a pesar de no tener una oclusión normal, no se produce nada porque hay pacientes que tienen la capacidad de adaptarse a esa alteración. Pero no todos tienen esa capacidad de adaptación, muchos de ellos no se adaptan y disfuncionan.

Tendriamos que tener un instrumento que permita medir que tanta capacidad de adaptación tiene el paciente para saber que tan alejado de lo normal es capaz este paciente de  adaptarse.

Lamentablemente ese instrumento no existe.

Contrapunto 2.- Medicina basada en la evidencia implica realizar tratamientos que han sido probados no ser nocivos para la salud del paciente

La medicina antigua muchas veces realizaba tratamientos cuya efectividad no estaba comprobada o que, incluso, eran nocivos. El fin de la Medicina Basada en Evidencia es que la actividad médica cotidiana se fundamente en datos científicos y no en suposiciones o creencias.

Si supiera que no va a producir problemas articulares la extracción de caninos, si tuviera la “evidencia” de que estos pacientes no van a presentar problemas de DTM, seria posiblemente valido si hablamos de Ortodoncia Clinica Basada en Evidencia, hacer la extracción de caninos sin ningún temor a que el paciente disfuncione.

Por eso al conferencista, en la parte final de su exposición le pregunte si tiene evidencia que demuestre que esos pacientes a los que le han hecho extracciones de caninos no presentaron DTM y le pregunte si el paciente no presento problemas articulares o si habia hecho el seguimiento de esos casos evaluando articularmente años después del tratamiento ortodoncico.

Me contestó mostrándome un metanalisis realizado por su hermano, en el que se demuestra que la DTM es multicausal y que de acuerdo a su revisión sistematica, la ortodoncia es un factor que tiene muy baja probabilidad de ser la causante  de los desordenes articulares.

No se si el traductor no hizo bien su trabajo (lo dudo porque ya es bien conocido aqui y hace muy bien su trabajo), pero yo no le pregunte por la relación entre ortodoncia y DTM,  que como sabemos bien la DTM es multifactorial (pero que tiene factores que tienen a ser mas predisponentes, como por ejemplo la falta de una oclusión funcional) Lo que le pregunte fue si tiene evidencia de que no causa problemas articulares y funcionales la extracción de caninos en un tratamiento de ortodoncia.

Al final después de mostrarme la tabla de su libro me dijo: Yo creo por eso que  no debe pasar nada.

Creer algo, no es evidencia.

Para tener la evidencia de que la extracción de caninos no es perjudicial en ningún paciente para mantener la salud del sistema estomatognatico, deberia tener una cierta cantidad de casos a los que se ha hecho un seguimiento en años y a largo plazo en los que se mostró ausencia de DTM. Solo así podríamos tal vez afirmar, que no hace daño la ausencia de caninos y que los conceptos de oclusión funcional no son validos ni necesarios.

No puedes arriesgar la salud del paciente simplemente porque quieres hacer las cosas mas fáciles, mas rápido.

¿O lo único que interesa es hacer el tratamiento mas rápido y mas fácil y así poder tener mayor ingreso atendiendo mas pacientes? ¿Acaso lo que les pase después a los pacientes no debe importarnos?

Es curioso que nos encanta que nos digan y traten como doctores, pero muchas veces no hacemos lo mínimo indispensable para merecer ese trato.

Que se podría pensar de un médico que  simplemente no le interese salvar la pierna de su paciente diabético, y en vez de indicarle antibioticos , una serie de medicamentos, dieta y seguimiento, indique simplemente cortarle la pierna, bajo el sustento y argumento que salvarle la pierna no va a ser que el paciente le pague mas y el tratamiento va a ser mas rápido.

Sé de lo que escribo porque tengo a mis padre diabético a la que un medico entregado y generoso hace algunos años le salvo la pierna y hasta ahora lo tengo entero y feliz.

¿Es que la Ortodoncia Clínica Basada en la Evidencia tiene como fundamento que  lo que no esta demostrado, es posible realizarlo? ¿A pesar de que existen fundamentos anatómicos, biológicos, histológicos, oclusales, periodontales y articulares que te indiquen lo contrario?

Que raro, porque eso no me enseñaron hace algunos años cuando hice mi maestria.

O si lo haces porque quieres investigar que va a pasar, podría tal vez para algunos ser valido pero eso no puede llamarse Ortodoncia Clínica Basada en Evidencia, eso se llama Experimento.

De manera que si haces algo en los que hay indicios suficientes que indican que podría ser altamente lesivo para la salud del paciente, (hay cientos de libros e investigaciones que lo respaldan y que nos enseñan en los cursos de oclusión) podría tal vez ser valido a nuestro juicio solo bajo dos condiciones:

1era Condición.- Si el paciente sabe que es parte de un experimento. El paciente debe tener conocimiento y estar de acuerdo en ser parte de un experimento. Es parte de un experimento, porque no esta probado científicamente que no le va a causar ningún daño a su salud el tratamiento que se va a realizar,

Si no lo sabe, no se le ha informado que es parte de un experimento, no se le ha explicado las ventajas y riesgos de ser parte del experimento, no es admisible bajo ningún punto de vista, ni jurídico, ni médico, ni ético.

2da Condición.- No hay otra forma de poder solucionar su problema. Solo si el tratamiento riesgoso fuera la única forma en que se puede tratar la enfermedad, en este caso, la maloclusión.  No puede ser valido bajo ningún punto de vista hacerlo solo porque es mas fácil, cuando si existen otras formas seguras para el paciente de solucionarlas.

Ahora que lo pienso, no le pregunte al Dr, Rinchuse si esos casos lo hacen con consentimiento informado, si esos pacientes sabían que eran parte de un experimento.  Porque si el paciente tiene pleno conocimiento de ello,  tratando de ser objetivos,  tal vez podría no haber problema jurídico.

Pero lo que me queda claro, es que jamas podríamos estar de acuerdo en indicarlo simplemente porque es  mas fácil.

Asimismo eso no puede mostrarlo en una conferencia en que habla de Ortodoncia Basada en Evidencia, podría mostrarlo tal vez de cualquier otra manera, con las condiciones anteriormente descritas, pero no dentro de esta conferencia.

Ahora, a pesar de todo lo expuesto anteriormente, nosotros no lo indicariamos aunque se cumplan las dos condiciones descritas

No lo podríamos hacer, ni lo podríamos recomendar porque nosotros tenemos pruebas clínicas, tenemos varios de esos casos que nos muestran lo lesivo que es la extracción de caninos.

Nos han llegado casos en los que otros colegas les han hecho tratamientos de ortodoncia con extracción de caninos. Y esos casos que nos han llegado, no han venido solicitando un retratamiento ortodóncico, o porque quieran hacerse otra vez lo ortodoncia porque se movieron sus dientes.

Llegaron porque tenían severos problemas articulares, desgaste condilar, desviación en la apertura, parafunción. dolores de cuello intensos, cefaleas constantes, dolor intenso a la altura de la sien y otros signos de DTM.

Para los que no tienen una idea de lo grave que puede ser causar una DTM, no solo el paciente presenta todos los síntomas que hemos mencionado, sino que su carácter se vuelve algo mas que irascible, su calidad de vida se deteriora tanto que muchas veces hasta lo imposibilita de seguir sus estudios y hasta de trabajar. Toda su vida cambia.

Estos casos que nos han llegado tienen en común el tratamiento ortodóncico realizado con extracción de caninos y nos refieren que sus problemas articulares no se presentaron durante el tratamiento ortodóncico, ni al finalizar el tratamiento. Se presentaron años después.

Y es que todos esos problemas articulares no se presentan comúnmente durante el tratamiento ortodóncico, ni siquiera al terminar el tratamiento. Los problemas suelen aparecer después de uno a cinco años de terminado el tratamiento. Por eso, muchos colegas no los ven, por eso no hay mucha evidencia.

Los tenemos registrados. Esto nadie nos lo ha contado.

Nosotros no creemos, nosotros los vemos y los tenemos registrados. ¿Eso es tener evidencia?

Pues no,  por mas que presente ahora estos casos, para un sector de la “ortodoncia basada en la evidencia”, esto no es suficiente. Para que sea una evidencia, tendría que tener al menos unos 30 de esos casos y todos esos casos deben ser filtrados de todo tipo de sesgos para que puedan demostrar así con la llamada “evidencia científica” el daño irreversible que han hecho a esos pacientes.

Tal vez algún día los publiquemos, pero hay que llegar a un número considerable de casos para que pueda ser “valido para la ciencia”, porque mostrar estos 3 casos que son los que ahora tenemos, solo serian anécdotas clínicas, experiencias y no “evidencia”.

Estas experiencias debo de confesarlo, no las buscamos, no es merito nuestro, no hemos convocado a pacientes a los que otros colegas les hayan hecho tratamientos ortodóncicos con extracciones de caninos para ver que ha pasado. Solo nos han llegado y desgraciadamente tal vez (espero equivocarme) seguirán llegando.

Al paso que va imagino que en unos años vamos a tener suficiente numero de casos para que dejen de ser experiencias y puedan ser evidencia. Ahí recién los podremos mostrar.

Contrapunto 3.-El que no haya evidencia de que exista, no indica con certeza de que no existe

Él refiere que no hay evidencia de que exista relación en la falta de guía canina con problemas articulares y/o periodontales. Sin embargo hay abundante literatura que prueba lo contrario. Parece que su esquema selectivo de lo que es para él “valido” filtra toda esa información que si existe, pero que él no lo considere no significa  que no exista esa relación.

Incluso, poniéndonos en el supuesto negado que no existe, me tomo una licencia para poner un ejemplo con una frase de San Agustin . Él decia que “no existe evidencia que pruebe que Dios existe. Pero tampoco existe evidencia que pruebe de que no exista”

El que no haya evidencia de que exista, no indica con certeza de que no existe, solo indica que no hay pruebas de su existencia

O que no las encuentran

O que no los ven.

O que no los quieren ver. 

Solo la evidencia probada de que no existe me puede llevar a inferir que es asi.

Sin embargo el conferencista lo único que refiere es que no hay evidencia que existe relación entre maloclusión y Disfunción Temporomandibulare (DTM).  Es decir, el no tiene pruebas de que exista esa relación.

Nosotros creemos que si esa afirmación fuera correcta, eso no puede llevarnos a pensar que no exista esa relación. Por eso la pregunta que realmente debe hacerse es: ¿existe pruebas de que NO existe esa relación?

Haciendo una analogía jurídica podríamos decir, no hay pruebas de que es culpable el acusado, pero tampoco hay pruebas de que es inocente. Si  no hay pruebas de uno ni otro lado, ¿podríamos estar seguros de que es inocente?

Ademas debemos decir que en realidad si hay evidencia, pero parece que las investigaciónes que prueban eso no son tomadas en cuenta por el conferencista.

Como en un delito, hay pruebas de que es culpable, pero el juez no los considera lo suficientemente validas como para tomarlas en cuenta. Para que el veredicto del juez sea justo, el juez debe ser imparcial y no tener conflictos de interés y no tener sesgos de opinión. Y es que muchas veces la selección de lo que puede ser valido o no puede tender a caer en sesgos inapropiados.

Contrapunto 4.- Los meta-analisis y las revisiones sistemáticas no son  irrefutables, tienden a caer en sesgos

A todos aquellos que piensan que trabajar bajo la evidencia que obtenemos por los meta-analisis y las revisiones sistematicas son inapelables e irrefutables,  debo decirles que están en un error. Para eso cito textualmente los siguientes conceptos con sus referencias:

...Desde el punto de vista del diseño, las Revisiones Sistemáticas son estudios retrospectivos por lo cual están sujetas a sesgo en las diversas etapas del proceso: búsqueda, selección, análisis y síntesis de la información....
El título de Revisión Sistemática o metaanálisis no garantiza la calidad de este tipo de estudios, por lo que el lector deberá ser capaz de evaluar críticamente la validez de este tipo de publicación.... 

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872005000200015&script=sci_arttext

Uno de los principales problemas es que al ser un estudio que generalmente se ejecuta de forma retrospectiva, tiene una posibilidad mayor de introducir sesgos (error sistemático). Otros problemas de importancia son los que se derivan del procedimiento de combinar datos de múltiples ensayos clínicos entre los cuales pudiera haber diferencias en cuanto a criterios diagnósticos, dosis utilizada, duración del tratamiento, parámetros para medir eficacia, y otros.

http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol24_2_95/mil11295.htm

Cito solo estos párrafos y con estas referencias porque sera mas fácil para ti colega lector corroborarlas que poner referencias bibliográficas de libros en los que se explica mas detalladamente esto pero que tal vez no estén a tu alcance. Si los tienes búscalas y los encontraras.

Por todas las opiniones peyorativas, no imparciales, que durante la conferencia hizo Rinchuse sobre lo que son los principios básicos de oclusión, nos inducen a pensar que este juez esta sesgado y no es imparcial.

Contrapunto 5.- Es difícil tener evidencia de algo que nadie busca

La mayoría de ortodoncistas no hacemos seguimientos a largo plazo de nuestros pacientes. Por eso mayormente muchos pueden pensar que no hay evidencias, que no hay pruebas, y va a ser difícil que las puedan encontrar porque muy pocos las buscan.

Las pruebas mayormente no llegan solas, siempre tienen que ser buscadas para encontrarlas.

El problema es que ha nadie le puede interesar buscar probar algo que haga que su trabajo tenga que ser mas elaborado, que tenga que ser mas cuidadoso. que tenga mayor probabilidad de que su trabajo pueda ser demandado a juicio. ¿Algún odontólogo estará interesado en probar que la ortodoncia mal realizada puede causar DTM?  ¿Será por eso que muy pocos buscan lo que no les conviene? ¿Será por eso que dicen que no hay evidencia?

Sin embargo si existe datos e indicios de diferentes autores que han hecho tratamientos de ortodoncia manteniendo los principios de oclusión funcional, la desoclusión del sector posterior en movimientos laterales,  la guia canina y los otros principios que en todo curso de oclusión nos enseñan. Y esos casos han demostrado mantener a largo tiempo una estable salud del sistema articular y de los elementos que conforman el sistema estomatognático.

Uno de mis profesores de postgrado de la Especialidad en Ortodoncia me comento que Andrews, dentro de su programa de su Filosofía de los Seis Elementos plantea que todo individuo que entra a un tratamiento ortodóncico debe ser tratado como un paciente potencial de tener problemas articulares y que cuando uno piensa eso debe tratar de ofrecer a sus pacientes las mejores condiciones de tratamiento a un individuo, que ya uso su capacidad de adaptación para funcionar con una maloclusión, para que pueda adaptarse a la nueva oclusión que vamos a crear . Cuando Andrews ha estado en Lima, en una de sus conferencias (viene aqui con cierta frecuencia) también se lo escuche.

Por si acaso la preocupación por la salud articular también la plantea Andrews, no solo Roth, para los que pueden pensar por este post que solo los fans de Roth se preocupan de la articulación y que somos uno de ellos. Si han leído nuestros post anteriores saben que estamos muy alejados de ello y que no comulgamos con muchas de sus ideas. Tampoco somos fans de Andrews, no nos agrada muchas cosas de su metodología de planificación.

Sin embargo, eso no quita que cada uno de ellos tengan cosas sumamente valiosas  que aportar.

 Contrapunto 6.- No tiene sentido hacer un antagonismo entre estética y oclusión funcional.  

Para  el conferencista el paradigma ya no es la oclusión normal, el paradigma es ahora la estética de los tejidos blandos.

¿Que no es posible obtener las dos cosas? ¿Porque uno excluye al otro?

El problema es que no son excluyentes, solo que demanda esfuerzo, dedicación,  entrega y trabajo. Y a eso algunos prefieren renunciar por lo fácil y rápido.

El paradigma actual parece ser que el paciente es lo de menos, lo que importa es que nos pague,  y lo mas rápido posible y con el menor esfuerzo.

Sé que esto  no es popular, se que esto no es grato para muchos, sé que esto no gana simpatías, sé que esto genera antipatias, pero también sé que no estamos en la ortodoncia para tener mas amigos.

Estamos en la ortodoncia porque nos encanta nuestro trabajo y nos gusta compartirlo para que otros lo hagan, pero que lo hagan bien, no de cualquier manera.

Si vienen los amigos son bienvenidos y nos encanta tenerlos, pero la amistad no puede estar supeditada a callar las cosas que pensamos. Al contrario, creo  que el verdadero amigo te debe decir las cosas que en verdad piensa, sin hipocresías, sin caretas, sin falsas cortesías.

Tengo amigos que hacen procedimientos clínicos que no comparto. Él decirles que no comparto sus procedimientos y porque no los comparto, ¿me hace ser su enemigo?

Yo creo que no. Al menos yo no lo veo así.

Algunos de mis maestros en la ortodoncia a lo largo de  mi vida, de los que aprendí cosas sumamente valiosas y agradezco infinitamente, hacen algunas cosas que no comparto, y se los he dicho.  Algunos lo tomaron a bien y por eso aún cuento con su saludo y agradable plática cuando me los encuentro.

Algunos lo tomaron a mal y cuando me ven ni me saludan.

Contrapunto 7.- La estabilidad de los tratamientos ortodoncicos depende de varios factores, no depende solo de una oclusión normal.

En su conferencia Rinchuse  indica que la evidencia dice que por mas que logres las seis llaves de Andrews en tus casos ortodoncicos eso no lo excluye de que se produzca recidiva, y que por eso, no es necesario esforzarnos en lograrlas porque igual recidiva.

No entiendo porque hace una relación directa entre las llaves con la estabilidad.

La recidiva se da por muchos factores, no solo por la falta de intercuspidación, no solo por la ausencia de las seis llaves, sino que la recidiva se da por muchos otros factores mas como la zona neutra. el equilibrio muscular, el crecimiento residual  de la mandíbula, la tensión de las fibras supracrestales y gingivales, entre otros factores mas que no es posible describir en un solo párrafo.

Las llaves de Andrews no te aseguran la estabilidad, te permiten una sonrisa estética y mejores condiciones para una oclusión funcional, que todos los componentes del sistema estomatognático se mantengan estables a lo largo del tiempo, sin daño.

Con todo los puntos, inferencias y contrapuntos descritos la pregunta que se impone es: ¿Los ortodoncistas debemos basarnos en evidencias o en experiencias?

Para nosotros las evidencias son importantes, pero no son la panacea, aunque algunos quieran tomarlas así. Sobretodo cuando pueden tener severos sesgos. Con lo que nos hablo el expositor. sobre sus inferencias, ha mostrado no ser imparcial en el tema.

Tal vez para poder tener estudios que podamos considerar evidencia, primero hay que escuchar al autor de ese estudio para saber si tiene un pensamiento sesgado o es completamente imparcial que te asegure que su trabajo es en verdad a ciegas y sin un corazón balanceado.

Por eso leer una “evidencia” no te puede llevar a descartar una experiencia. Si hacemos revisiones de diferentes metanalisis, si hacemos un meta analisis a los meta analisis podrás corroborar que hay “evidencias”, que son completamente opuestos unos con otros en sus conclusiones.

Ahora, las experiencias son validas, pero tampoco son certezas.

Nosotros pensamos que las decisiones clínicas no deben ser sustentadas en “evidencias”, tampoco en “experiencias”.

La mejor manera de tomar tus decisiones debe ser en base a un criterio personal que tienes que formar y para eso tienes que escuchar, aprender y  analizar todas las visiones, todas las técnicas, todas las filosofías, todas las disciplinas, todos los sistemas.

Solo así, puedes trabajar no basándote en lo que dice un solo pensamiento, sino basándote en un criterio clínico propio ganado por el discernimiento, análisis y critica de las diferentes corrientes a los que hay que escuchar y analizar con atención y con respeto, pero sin sumisión, sin robotizaciones, sin fanatismos, sin falsa cortesía, sin dar ninguna posibilidad a cambiar tus formas de pensar, dejando abierta tu mente siempre y nunca cerrarla por completo.

Finalmente ya estimado colega lector recuerda que todo lo escrito aquí no es “evidencia”. Es solo una opinión basada en nuestra humilde y plebeya experiencia.

Aún no tengo PhD, DMD, MS, MDS

Ni siquiera tengo GPS en mi coche.

Por eso tal vez para algunos todo lo descrito aquí, no tenga ningún valor.

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Especialista en Ortodoncia. Director del Instituto Rampal Ortodoncia. Lima- Perú. Conferencista Nacional e Internacional