Comentario Personal: Curso Biomecanica Dr. Nanda

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nandaEmpezamos la semana asistiendo a la conferencia que realizó el Dr. Ravindra Nanda aqui en Lima organizado por la Sociedad Peruana de Ortodoncia.

No creemos que exageramos si decimos que Ravindra Nanda es autor de los libros de mayor trascendencia en el área de Biomecánica en Ortodoncia.

Durante nuestras residencias de formación en postgrado sus textos son de obligatoria referencia cuando se nos encomendaba algún seminario o exposición que abarque conceptos de biomecánica.

Particularmente yo tenia una serie de dudas con respecto a su forma de trabajo y su casuistica, pues había notado siempre algunas cosas en sus libros que me habían llamado siempre la atención y quería sacarme algunas dudas que creo ahora han sido resueltas y confirmadas.

Primero describire algunos puntos que Nanda mencionó y que me parecen reelevantes subrayar:

Punto 1.- Cuando el tejido gingival se pone blanco, es seguro que se esta produciendo un desastre en el diente que esta debajo de esa encia.

Punto 2.- Las Revisiones Sistemáticas no son confiables.

Para explicar un poco esa opinión, Nanda compartió una experiencia personal.

Contó que una vez, recibió una llamada telefónica de uno de los investigadores que hace muchas revisiones sistemáticas y que es sumamente conocido en nuestro medio,  para preguntarle sobre los resultados de algunos estudios que había realizado sobre mecánicas de intrusión molar porque este investigador las iba a usar para hacer una revisión sistemática.  

Nanda le contó al investigador que lo llamo que esos estudios, que ya ni recordaba, los había hecho cuando era muy joven y que por ello, él era consciente que no habían sido bien realizados, y que por ello le indicó al investigador que no debería tomarlo dentro de su revisión sistemática. A pesar de ello, éste investigador le dijo que igual los tomaría para su revisión, bajo el criterio que al estar publicados en revistas indexadas tenían que ser tomados de todas maneras dentro de su estudio.

Si en un solo estudio, se da toda todo esto, podemos imaginar que cada investigación tiene su propia historia,

Punto 3.- Cuando se hace la disyunción maxilar el Hyrax debe quedarse un año en boca, porque 250 días necesitan los maxilares para que se forme nuevo hueso. Si se saca  a los 3 meses hay 40% de recidiva. Si se saca al año solo hay aproximadamente 5% de recidiva.

Punto 4.- El cantilever de verticalización debe producir 45 gr de fuerza para 20 mm de longitud del cantilever pues debe producirse entre 800 a 900 gramos de momento.

Punto 5.- Los conceptos de Biomecánica son aplicables a cualquier técnica, por ello la técnica a usar es lo de menos.

Punto 6.- Para corregir arcos canteados en la arcada superior, usa un arco principal y el arco utilitario activado y amarrado en el sector anterior solo en un lado, en el lateral del lado en el que esta extruído. En la arcada inferior usa cantilever colocado y enganchado en el lado extruido, con un arco principal cortado entre el lateral y el canino del mismo lado. Debe producir 1000 gramos por mm de momento.

Punto 7.- No le encuentra razón a tener que hacer evaluación del perfil del paciente y de tener que informar al paciente lo que vemos mal en la evaluación lateral pues eso el paciente no lo sabe.

Nanda refiere que el paciente se ve de frente e un espejo, no de perfil. Por ello refiere que no hay que preocuparnos de eso, ni hay que informar al paciente de esos hallazgos pues si le informamos al paciente de datos que no se dio cuenta,  nos creamos nosotros mismos un problema.

Punto 8.- No hay que preocuparse por la presencia de corredores bucales oscuros. Por ello no debe hacerse expansión para llenar los corredores bucales de la arcada superior, pues creamos problemas de mordida cruzada innecesariamente. Al expander hacemos hasta 8 kg de fuerza y son sumamente nocivos y sacamos a los dientes del soporte óseo.

Punto 9.- Cuando la Mordida Abierta es esquelética no se logra la intrusión del sector posterior con minitornillos.

Punto 10.- Nanda contó que está haciendo estudios sobre el hallazgo de marcadores salivales para determinar el mejor tratamiento del paciente. Con estos marcadores se podria obtener, por medio de estudios de la saliva del paciente, si tiene capacidad de remodelación condilar, capacidad de crecimiento mandibular, de crecimiento óseo, de reabsorción radicular, de desplazamiento maxilar.

Este ultimo punto fue el que personalmente me pareció mas interesante. Aunque suena una locura, tal vez en unos años esa idea puede estar dándonos grandes sorpresas.

Por lo demás, debo decir que no hubo grandes cosas que compartir .

La conferencia fue algo densa y desordenada. Pero mas allá de eso, quisiera compartir algunos contrapuntos que expongo a continuación

Contrapunto 1.- No estamos de acuerdo con el punto 7, porque el perfil no pasa desapercibido para la mayoría de pacientes como refiere Nanda.

El paciente no solo se ve al espejo de frente, los pacientes también se ven en el espejo de perfil. Incluso usan dos espejos juntos para ver mejor su perfil (eso  nos cuentan los pacientes)

Al menos aqui en Lima, el paciente es muy consciente de su estética facial porque ve mucho su perfil.

Muchas pacientes llegan a la consulta ortodoncica diciendonos: “Soy muy trompuda…”

Los pacientes que llegan a consulta actualmente esta bien informados, a veces saben mas incluso que muchos colegas porque tienen el interés de saber como verse mejor y averigua, se informa bastante y esta información ahora esta a libre disposición.

Contrapunto 2:  Si nos ponemos en el caso de que en verdad no lo supiera, ¿estaría bien y sería admisible ocultarle la información completa de su diagnostico y de las cosas que podríamos hacer para su beneficio, solo por el beneficio del operador de hacerse las cosas mas simples?

Si tenemos un paciente que viene porque los dientes los tiene un poco rotados y no le gusta que estén chuecos, pero vemos que facialmente se ve con labios muy protruidos y no se dio cuenta, ¿no debo decirle que se veria mejor su rostro si le hacemos extracciones y retruimos el sector anterior?

¿Debo callar y simplemente alinear los dientes porque por eso vino el paciente y asi va a ser todo mas rápido y fácil?

Pensé que el fin supremo de nuestro trabajo era obtener el mayor bienestar del paciente.

¿Cuando fue que cambio el fin supremo de nuestro trabajo y por eso ahora todos buscan tener menos trabajo con el paciente aunque sea a costa del bien del paciente?

Contrapunto 3.-  En realidad este no debería ser un contrapunto, debería llamarlo una observación.

Nanda hace mas de 10 años vino a Lima y ya era una megaestrella en ortodoncia. Recuerdo que una de las cosas que me llamó la atención esa vez, en su conferencia, aparte de los conceptos de biomecánica que explicó y que aprendí mucho a pesar de lo denso que tambien fue, me llamo poderosamente la atención la forma en que terminaban sus casos.

No esperaba ver algo así, sobretodo en alguien con ese credencial.

Recuerdo que pensé que tal vez tuvimos mala suerte en esa conferencia y eso me llevo a ver con mas atención los casos clínicos de sus libros.

Pero también veía lo mismo.

Ahora, en esta conferencia, una década después, pensé que tal vez vería algo distinto, que tal vez los casos de sus libros son casos muy antiguos, y que actualmente debe ser distinto, pero al mostrar sus casos seguí viendo lo mismo.

Y lo mas extraño es que parece que pasa desapercibido por la mayoría.

Y es que el innegable gran trabajo que ha hecho Nanda en investigación, publicaciones, artículos y libros de Biomecánica  se contrasta con los resultados que obtiene clinicamente al terminar sus casos.

No podemos hacernos los desentendidos frente a lo que vemos mal realizado.

Si has visto o leído sus libros debes notar que de todos los casos que están en sus libros, un 80% de ellos tienen un acabado como lo vi desde hace 10 años.

Finalizar la mayoría de los casos sin contacto oclusal de premolares y/o molares, con ausencia de intercuspidación posterior, con un pobre overbite, con una mala relación de lineas medias, con diastemas entre dientes posteriores, con mala inclinación de piezas dentarias, todo eso, seria imperdonable para cualquier otro colega mortal que no tenga categoría de mega estrella de ortodoncia.

El pretexto que menciona Nanda de que el paciente pide que le saquen los brackets antes de terminar completamente el tratamiento porque ya ve sus dientes anteriores derechos y que por eso algunos dientes no encajan al final bien, como el reconoció, es probablemente un indicador del poco interés en persuadir eficientemente al paciente para lograr una excelencia en el tratamiento y de querer terminar como sea los casos.

Si no fuera así no existirían los casos en que muchos conferencistas muestran casos finalizados con una excelente intercuspidación, un optimo engranaje, una buena relación de overjet y overbite,  lineas medias coincidentes y una adecuada estética facial.

Y a esos conferencistas, que si hay, y no son pocos, hay muchos, incluso aqui en Lima he visto varios, da un gran gusto verlos, escucharlos y aprender de ellos.

Lo curioso es que muy probablemente si vieran eso que he observado en cualquier otro conferencista que no sea una mega estrella de ortodoncia todos lo verían.

Y  no solo lo verían,  también lo criticarían y le darían duro, con palo y clavos oxidados bañados en ají.

Pero como es Nanda, todo lo descrito anteriormente parece que  no importa, y todos como fans enamorados a la cola para tener una foto junto a él que perennice el momento cumbre de estar un segundo a su lado.

Si es un “selfie” mejor.

No importa si te dormiste en su plática.

No importa si no entendiste nada.

Es que todo lo demás, no importa,  tu quieres tu foto con Nanda para presumir en el face.

O mejor aún, que te firme el libro que nunca leíste completo porque no lo entiendes.

O que te firme el nuevo que te compraste, que tampoco vas a entender.

Porque Nanda es Nanda

Y todo lo demás,  es Na(n)da.

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Especialista en Ortodoncia. Director del Instituto Rampal Ortodoncia. Lima- Perú. Conferencista Nacional e Internacional