La Falacia de la Ortodoncia Basada en la Evidencia. Parte III

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A todos aquellos que piensan que trabajar bajo la evidencia que obtenemos por los meta-análisis y las revisiones sistemáticas (que son los estudios de mayor jerarquía científica) son inapelables e irrefutables, debo decirles que están en un error. Para eso cito textualmente los siguientes conceptos con sus referencias:

...Desde el punto de vista del diseño, las revisiones sistemáticas son estudios retrospectivos por lo cual están sujetas a sesgo en las diversas etapas del proceso: búsqueda, selección, análisis y síntesis de la información.... El título de revisión sistemática o metaanálisis no garantiza la calidad de este tipo de estudios, por lo que el lector deberá ser capaz de evaluar críticamente la validez de este tipo de publicación.... 

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872005000200015&script=sci_arttext

Uno de los principales problemas es que al ser un estudio que generalmente se ejecuta de forma retrospectiva, tiene una posibilidad mayor de introducir sesgos (error sistemático). Otros problemas de importancia son los que se derivan del procedimiento de combinar datos de múltiples ensayos clínicos entre los cuales pudiera haber diferencias en cuanto a criterios diagnósticos, dosis utilizada, duración del tratamiento, parámetros para medir eficacia, y otros.

http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol24_2_95/mil11295.htm

Cito solo estos párrafos y con estas referencias porque sera mas fácil para ti colega lector corroborarlas que poner referencias bibliográficas de libros en los que se explica mas detalladamente esto pero que tal vez no estén a tu alcance. Si los tienes búscalas y los encontraras.

Algo mas que hay que reconocer pues esto de mucho no se habla es que la mayoría de artículos publicados en los revistas de ortodoncia indexadas, de mayor reconocimiento académico y de mayor impacto, muchos de ellos no cumplen con las condiciones y supuestos estadísticos para que sean posibles de ser considerados “evidencia”

Para esto, les pido una licencia si me lo permiten en contar la siguiente experiencia personal; cuando concluí la Especialidad de Ortodoncia, después de haber leído tantos journals y artículos de diferentes corrientes y filosofías, unas incluso muy opuestas a otras, comprendí que no existen verdades absolutas en esta área y que tenia que aprender a identificar cual de las investigaciones había realizado un diseño y metodología adecuado como para ser considerado una buena evidencia.

Cuando concluí mi Maestría en Investigación en Estomatología, aprendí todos los pasos para hacer una adecuada investigación y comprendí que no basta con saber hacer un diseño y metodología adecuado para que una investigación pueda ser considerada una buena evidencia, sino que tenia que lograr reconocer la cantidad de sesgos en todos sus aspectos que podían tener las investigaciones. Por ello pensé que seria mejor si pudiera manejar las diferentes herramientas estadísticas por mis propios medios, sin depender de un estadista (que no maneja las diferentes variables clínicas y que puede equivocarse) para poder comprobar si se han cumplido con los diferentes condiciones y supuestos que requieren cada una de esas herramientas.

Eso me llevo a realizar luego la especialidad en Estadistica (porque no me agrada depender de un estadista para poder hacer mis propias investigaciones y para poder verificar por mi mismo si lo que leo en las publicaciones esta bien diseñado estadisticamente) y aprendí a analizar en su totalidad cada articulo publicado, desde su diseño y su muestreo hasta su nivel de significancia, sus grados de libertad, la potencia de prueba, el valor de p, el tamaño del efecto, la homoscedasticidad, la normalidad (todo esto con mis cuadernos de apuntes y libros de estadística porque me es bien complicado hasta ahora hacerlo) y muchas otras cosas mas que se leen en las tablas de los artículos que se publican pero que el ortodoncista promedio ni los entiende y simplemente lee de paso y asume que todo eso que muestran en los resultados debe de estar bien pues confía en la capacidad de filtro académico estadístico de la revista.

Pero ese filtro estadístico, en las revistas indexadas de Ortodoncia, las de alto impacto, no es muy alto.

Y es que manejar la estadística no es solamente hacer el vaciado de datos y aprender a manejar un programa estadistico y escoger el analisis estadistico conveniente, hay muchísimas cosas que tienes que corroborar y comprobar antes de hacer el vaciado de los datos y determinar si existe por ejemplo una diferencia estadísticamente significativa.

En el año 2007, el Dr. Robert Keim, editor del Journal of Clinical Orthodontics, referia que solo el 0.48% de la literatura Ortodontica indexada cumplia los requisitos para ser considerada “Best Evidence”.

Ese mismo año el Dr. Nanda le hizo una entrevista que hizo al Dr. Burstone, y en ella le pregunto su opinión sobre la Ortodoncia Basada en la Evidencia. Burstone respondió: “Muchos de los estudios que se citan en la literatura tienen grandes deficiencias, ya sea en el muestreo o en el método. Por lo tanto, no alcanzan el nivel de calidad de un meta-análisis que si se obtiene en la Medicina”

Lamentablemente, desde ese año a la fecha, si bien ha habido mejoras, mucho no ha cambiado el porcentaje de investigaciones en Ortodoncia que puedan ser considerados buena evidencia. Eso lo compruebo vez que me doy un tiempo y me propongo a desmenuzar un metanalisis o una revisión sistematica que muchos consideran “evidencia” y en el que se apoyan para afirmar algo como si fuera totalmente confirmado cuando al ser analizados detalladamente en su muestreo, en su metodología y en su análisis estadístico, muchas de ellas presentan errores y sesgos.

Ahora, el que tengan sesgos no los hace inválidos, pero si debemos saber que casi todas las publicaciones de nuestra especialidad, son una evidencia de no muy alta calidad que puede tener un alto grado de error y hay que ser conscientes de ello.

Cuando leemos un articulo publicado, debemos estar preparados para poder evaluar el grado de sesgo que pueda tener, y asi poder determinar si es una investigación de alta, mediana o baja calidad. Porque en los artículos que se publican en las revistas indexadas, hay de todo. Los articulos no vienen con un subtitulo que te indique de que tipo de calidad es, porque como ya describimos, que sean un metanalisis o una revision sistemática, no es garantía de una investigación de alta calidad.

Por eso es necesario aprender a analizar cada articulo por completo y no creer en lo que nos dice simplemente porque esta publicado en una determinada revista reconocida.

Y esto creo es el mayor error de nuestra especialidad, asumir una evidencia, que siendo de no muy alta calidad, la consideremos suficiente para que sea definitiva y concluyente.

Y este error lo cometen ambos bandos de opinión sobre lo que es por ejemplo la gnatología en Ortodoncia.

Por un lado el error de los que afirman que eso es un mito y la descartan por completo indicando incluso que es una pseudociencia

Por otro lado el de algunos ortodoncistas “gnatologos”, por llamarlos de alguna manera, cuando afirman con superioridad que es una verdad absoluta. No son todos ciertamente, pero si los hay. Y esos son los que causan reticencias y anticuerpos a los colegas de mayor experiencia que se resisten comprensiblemente a cambiar sus protocolos porque alguien llega de manera prepotente imponiendo verdaderas absolutas.

Las verdades absolutas solo pueden ser validas para los creyentes en los dogmas. San Juan Pablo II en una de sus encíclicas escribió: “La fe y la razón son las dos alas en las que el espíritu humano se eleva hacia la contemplación de la verdad”

En ciencia, para llegar a la verdad, debes ser consciente y humilde para reconocer que solo existe la verdad de hoy que puede ser la mentira de mañana.

Los que hacemos ciencia, debemos asumir posiciones de acuerdo a lo que hemos aprendido, leído y observado.

Si; hay que tomar posición, pero hay que tomar una posición con mucha humildad, tenemos que asumir con suma sencillez que en el proceso de investigación la ortodoncia aún esta en pañales. Que depende y es responsabilidad de las nuevas generaciones que podamos cambiar esa realidad.

Es nuestra responsabilidad por lo tanto y es nuestro deber también hacer cada vez mas investigación pero hacerlo con los menores sesgos posibles que ahora todavía se encuentran, ser mas exigentes con las publicaciones que nos muestran y para eso tenemos que prepararnos y estudiar cada vez mas.

Por eso no podemos menospreciar ni mirar con desdén a los que piensan distinto. Debemos estar siempre con la mente abierta y dispuesta a cambiar de opinión, a nunca cerrar la posibilidad de cambiar de forma de trabajar, con la única y total certeza de que en nuestra ciencia no hay certezas, solo aproximaciones que pueden probablemente variar en el tiempo.

Por ello nosotros pensamos que para decidir nuestro comportamiento clínico debemos buscar el enfoque que sea el que te asegure el menor daño, de la mano con la mejor evidencia que se disponga y el mayor beneficio “posible” para el paciente. Ojo, “posible”, “probable”, en el que no haya posibilidad alguna de producirle daño.

Aunque eso implique mayor trabajo para nosotros. Aunque eso implique invertir algo de logística y tiempo extra en el paciente que pudiste haber  invertido en otro.

Tu misión no es atender mas pacientes, tu misión y razón de ser es dar salud a tu paciente.

Como si ese paciente fuera tu hijo o tu hermano. Como si ese paciente al que le estas haciendo ortodoncia, fuera la persona que mas quieres en el mundo. En esas personas, no te va a ser indiferente evitarle cualquier riesgo posible.

El paciente merece ese trato, nos confía su boca, nos confía su salud. Nosotros hemos juramentado como médicos de la boca.

Si nos encanta que nos digan doctores, entonces debemos hacer siempre lo mínimo indispensable para merecer ese trato.

Para concluir, debo pedir disculpas, por tener que escribir algo de mi curriculum en este post, cosa que detesto y que seguro estoy no te debe de interesar, pero me veo aquí forzado a hacerlo para que se pueda comprender que todo lo contado aquí es producto de una búsqueda personal que he podido comprobar de primera mano y no solo por algo que leí en algún sitio o porque alguien me lo haya contado.

Finalmente, y ahora si para terminar colega lector, recuerda que todo lo descrito aquí,  no es mas que una simple y plebeya opinión, el nivel mas bajo y subterráneo de la jerarquía científica.

No es evidencia.